زخم معده

دکتر نرگس رهنمایی زنوز 

زخم های معده از مشکلات طبی شایعی است که مشخصه آنها وجود ضایعات در سطح مخاطی معده است. درد سوزشی که با گرسنگی تشدید می‌شود و با صرف غذا بهبود می‌یابد نشانه‌ای مرتبط با بیماری زخم معده است.

زخم به صورت اختلال در یکپارچگی مخاطی معده است که منجر به بروز نقص موضعی یا ایجاد حفره در اثر التهاب می‌شود. زخم های معده اغلب ماهیتی مزمن دارند. اختلالات اسید معده بسیار شایع هستند. بطوری که در ایالات متحده سالانه 4 میلیون نفر (اعم از موارد جدید و عود) به آن مبتلا می‌شوند. میزان شیوع بیماری در تمام طول زندگی در آمریکا تقریباً 12% برای مردان و 10% برای زنان است.

علاوه بر آن در هر سال به طور تقریبی 15000 مورد مرگ در اثر زخم معده عارضه دار شده رخ می‌دهد. بار مالی این بیماری‌های شایع دارای اهمیت بسیاری است بطوری که هر ساله در آمر
یکا بیش از 10 میلیارد دلار بر هزینه های سلامت تحمیل می شوند.

تحقیقات نشان می دهد در ایران از هر 100 نفر یک نفر مبتلا به زخم معده می‌باشد، و بیماری در مردان شایع تر از زنان است.

سطح پوششی معده تحت تهاجم دائمی یکسری از عوامل مضر داخلی است. سیستم بیولوژیک بسیار پیچیده‌ای دست‌اندرکار‌ دفاع از آسیب‌های مخاطی و ترمیم نمودن هر آسیبی است که اتفاق می‌افتد.

سیستم دفاع مخاطی معده را می‌توان سدی با 3 سطح دفاعی تصور نمود خط اول دفاع لایه موکوس حاوی بیکربنات است که همانند سدی فیزیکی شیمیایی در برابر مولکولهای مختلف از جمله یون ‌H⁺ (اسید معده)عمل می‌کند.

سلول‌های لایه پوششی جدار معده خط بعدی دفاع را از طریق تولید موکوس، بی‌کربنات و ایجاد اتصالات محکم داخل سلولی تأمین می‌کنند.

جزء کلیدی سیستم دفاعی و ترمیمی جدارمعده سیستم عرقی پیچیده و دقیقی در داخل لایه زیرین ومخاط معده است. بستر عروقی غنی زیر مخاطی یون بی‌کربنات فراهم می‌کند که موجب غنی شدن اسید تولید شده از سلول‌های جداری می‌گردد.

دو فرآورده ترشحی اصلی معده اسید کلریدریک و پپسینوژن هستند که توانایی ایجاد آسیب مخاطی را دارند. تولید پایه‌ای اسید بر مبنای الگوی شبانه‌روزی است که بالاترین میزان آن در طول شب و کمترین مقدار آن هنگام صبح است.

علل زخم معده

زخم های معده در کودکان نادرند و خط بروز آن با افزایش سن زیاد می شود بیش از 70 % موارد این بیماری بین سنین 25 تا 64 سال رخ می دهند. حداکثر میزان بروز بیماری در دهه 6 زندگی گزارش شده است.

این تغییرات به دلیل کاهش کلی در شیوع آلودگی با هیلوباکترپیلوری، افزایش مصرف داروهای مسکن غیر استروئیدی (NSAIDs) مانند آسپرین در جمعیت سالمند است.

مهمترین فاکتورهای خطر ساز بروز زخم‌های معده شامل آلودگی با هلیکوباکتر­پیلوری و مصرف داروهای (NSAIDs) هستند. اگر هیچ یک از این دو عامل وجود نداشت علل دیگر مانند برخی بیماری‌ها مثل کرون، نارسایی عروقی عفونت‌های ویروسی، پرتودرمانی، شیمی­درمانی و… باید مد نظر قرار گیرند.

هر‌چند تعدادی از عوامل محیطی مانند استرس، شخصیت،‌ شغل، مصرف الکل و رژیم غذایی با بروز زخم ارتباط داشته‌اند اما هیچ دلیل متقاعد کننده‌ای برای اثبات نقش این عوامل در ایجاد زخم معده وجود ندارد.

هلیکوباکترپیلوری

علت اکثر موارد زخم معده عفونت معده با باکتری هلیکوباکترپلیوری است. این ارگانیسم همچنین در ایجاد نوعی از سرطان معده نیز نقش دارد.

این باکتری یک باسیل مارپیچی به شکل S</SPAN&gt ; و تولید‌کننده آنزیم اوره‌آز است اغلب در نواحی عمق موکوس پوشاننده جدار معده یافت می‌شود. این باکتری طوری طراحی شده است که بتواند در محیط بسیار تهاجمی معده زندگی کند.

میزان شیوع هلیکوباکتر در سراسر دنیا متفاوت است و به مقدار زیادی بستگی به شیوه زندگی در هر منطقه دارد. در مناطق در حال توسعه 80% جمعیت ممکن است تا 20 سالگی به این عفونت آلوده شده باشند.

در حالی که شیوع آن در کشورهای صنعتی 20 تا 50% است. شیوع میکروب هلیکوباکتر در ایران 80-70 درصد گزارش شده است. وضعیت بد اجتماعی – اقتصادی، تحصیلات کم، زندگی در خانواده پر جمعیت، زندگی در شرایط غیر بهداشتی، غذا یا آب آلوده، تماس با محتویات معده فرد آلوده، از عوامل خطرساز برای ابتلا به عفونت هلیکوباکتر می‌باشند.

انتقال هلیکوباکتر از فرد به فرد و از راه‌های دهانی و مدفوعی انجام می‌گیرد.

عفونت با هلیکوباکترپیلوری منجر به ایجاد آسیب سلول‌های جداری معده و افزایش تولید و میزان اسید معده و افزایش آسیب مخاطی می‌گردد.

بیماری ایجاد شده توسط NSAIDS

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی یکی از شایع ترین داروهای مورد استفاده در جهان است. بیش از 30 میلیارد قرص بدون نسخه پزشک و بیش از 100 میلیارد قرص نیازمند نسخه سالانه فقط در ایالات متحده فروخته می‌شود. طیف بیماری ناشی از این داروها از حالت تهوع و سوزش سر‌دل تا
عوارض جدی مثل زخم­معده، خون­ریزی و سوراخ شدگی معده گزارش شده است.

سالانه حدود 20000 بیمار در اثر عوارض گوارشی شدید ناشی از این داروها فوت می‌شود. بیش از 80% بیماران مبتلا به عوارض جدی وابسته به مصرف این داروها هیچ گونه علائم هشدار دهنده قبلی نداشته اند. با‌توجه به نبود نشانه‌های هشدار‌دهنده شناسایی بیمارانی که در معرض خطر بالای بیماری و مرگ‌و میر ناشی از آن هستند اهمیت بسیاری دارند. حتی مصرف روزانه یک قرص آسپرین در برخی افراد ممکن است باعث ایجاد زخم گوارشی خطرناک شود.

بنابراین هیچ دوزی از این داروها کاملاً بی‌خطر نیست. عوامل خطرزای ثابت شده شامل سن بالا، سابقه زخم معده – مصرف هم‌زمان کورتون‌ها و ضد انعقادها، دوز بالای NSAID ویا مصرف هم‌زمان چند نوع NSAID</SPAN&g t;، بیماری‌های جدی زمینه‌ای – عفونت هم‌زمان با هلیکوباکترپلیوری – مصرف سیگار و الکل می‌باشد.

 سایر عوامل بیماری زای زخم معده

مصرف سیگار در ایجاد زخم معده دخیل دانسته‌اند نه‌تنها مشخص شده است که سیگاری‌ها بیشتر از غیر‌سیگاری‌ها دچار زخم معده می‌شوند، بلکه بنظر می‌رسد سیگار کشیدن سرعت ترمیم را کم می‌کند و پاسخ به درمان را مختل می‌نماید و عوارض مرتبط با زخم معده مانند سوراخ شدگی را افزایش می‌دهد. استعداد ژنتیکی ممکن است در ایجاد زخم نقشی داشته باشد.

خویشاوندان درجه اول بیماران مبتلا به زخم معده 3 برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به زخم هستند.
همچنین افزایش فراوانی گروه خونی O نیز به عنوان عامل خطر‌زای ژنتیکی دخیل در استعداد ابتلا به زخم معده مطرح شده است.

تصور می‌شود استرس‌های روانی، صفات شخصیتی عصبی، استرسی در ایجاد بیماری سوزش سردل بدون زخم معده دخیل باشند. عقیده بر این است که رژیم غذایی نیز در بروز بیماری‌های معده نقش دارد. برخی از غذاها، ادویه‌ها، فلفل، نوشیدنی‌های حاوی الکل و کافئین در ایجاد زخم دخیل بوده‌اند. برخی بیماری‌های مزمن نیز با زخم معده در ارتباطند.

 علائم بالینی زخم معده

تظاهرات بالینی زخم‌های معده طیف گسترده‌ای داشته و از کم خونی فقر آهن بدون علامت ب
الینی دیگر تا درد شکمی، انسداد، سوراخ‌شدگی و خونریزی متغیر‌اند علائم این بیماری ممکن است مشابه بیماری های دیگر نظیر سنگ کیسه صفرا، التهاب لوز‌المعده، سرطان معده و ریفلکس معده به مری می‌باشد.

سکته قلبی بخصوص در دیواره زیرین قلب می‌تواند باعث درد‌شکمی مشابه با زخم معده شود. درد شکمی عموماً در ناحیه بالای شکم است که به صورت مبهم و گنگ توصیف می‌شود اما می تواند تیز یا سوزشی باشد. کمتر از 20% بیماران درد شبیه گرسنگی را گزارش می کنند.

درد شبانه و بهبود درد با مصرف داروهای آنتی اسید یا شیر در برخی موارد ممکن است دیده شود زخمهای ناشی از داروهای NSAID باعث خونریزی بدون درد می شوند. تهوع و استفراغ علائم شایعی در زخم های معده هستند زخم های قسمتهای انتهایی معده و قسمت اتصال معده به دوازدهه می تواند باعث انسداد خروجی معده شوند که باید از سرطانها افتراق داده شود.

 تشخیص

از آنجا که علائم بالینی زخمهای معده ممکن است با سایر بیماریها تشابه داشته باشد و معاینه فیزیکی اغلب کمکی به تشخیص نمی کند لذا از روش های تصویربرداری مجرای گوارشی برای اثبات تشخیص زخم معده باید استفاده شود هر چند از پرتونگاری با ماده حاجب می توان استفاده کرد اما آندوسکوپی معمولاً ترجیح داده می شود.

عوارض بیماری زخم معده

خونریزی= بیماری زخم معده علت اصلی خونریزی گوارشی است و عامل 50% موارد آن و بیش از 150000 بستری سالیانه در آمریکاست. خونریزی در 80% بیماران خود به خود قطع می شود، ‌اما مرگ و میر خونریزی زخم بین 5 تا 10%‌است.

بیمارانی که دچار خونریزی می شوند غالباً درد شکمی نداشته و با استفراغ خونی یا خونریزی از مقعد و یا مدفوع خونی مراجعه می کنند مهمترین عامل خطرساز برای خونریزی از زخم مصرف داروهای<SPAN dir=ltr&gt ; NSAID است.

سوراخ شدگی (perforation)‌= زمانی رخ می دهد که زخم معده به داخل جدار معده نفوذ کرده و از تمامی لایه ها عبور کند. این عارضه به مراتب نادرتر از خونریزی است.

سوراخ شدگی معمولاً منجر
به التهاب و عفونت لایه صفاقی جدار شکم می شود که در صورت عدم درمان ممکن است با انتشار خونی عفونت منجر به مرگ شود.معمولاً بیماران از بروز ناگهانی درد شدید شکمی شکایت می کند که از بالای شکم شروع شده و در سراسر شکم انتشار می یابد.

انسداد دهانه خروجی معده= پیش از ساختن داروهای ضد ترشح اسید و کشف هلیکوباکترپیلوری بیماری زخم معده عامل 60%‌موارد انسداد خروجی معده بود. اما امروزه هم میزان بروز زخم ها و هم انسدادی که نیاز به جراحی پیدا کند کاهش یافته اند.

طبق برآوردها کمتر از 1 تا 2%‌بیماران مبتلا به زخم معده دچار انسداد شدید دهانه خروجی معده می شوند. بیماران معمولاً از سیر شدن زود هنگام، نفخ،‌ تهوع و استفراغ و کاهش وزن شکایت می کنند. آندوسکوپی بهترین روش تشخیصی است.

 درمان

درمان شامل داروهای خنثی کننده یا مهار کننده اسید معده(آنتی اسیدها)‌ و درمان آنتی بیوتیک برای هلیکوباکتر­پیلوری و در برخی موارد نیازمند مداخله جراحی است.

بیماران مبتلا به مشکلات معدی باید از مصرف برخی مواد خوراکی مانند نوشابه‌ها، نوشیدنیهای الکلی و گازدار، فلفل، ‌ادویه‌جات،‌ غذاهای سرخ کردنی و…. پرهیزکنند.

جهت پیشگیری از ایجاد زخم معده و مشکلات دستگاه گوارش از مصرف خودسرانه داروها بپرهیزید.

NSAIDS, Non steroidal, AntiInflammatory drugs

داروهای ضدالتهابی غیر­استروییدی مانند آسپرین

www.wikipg.com